Le paysage actuel de la fraude à l'assurance
Chapitre 1
La fraude à l'assurance n'a jamais été statique. Cependant, son évolution en termes de sophistication, d'ampleur et d'audace créative s'accélère, ce qui devrait interpeller tous les intervenants du secteur. Si la fraude se concentre là où elle a toujours été la plus lucrative, les facteurs qui la sous-tendent convergent pour amplifier la menace de manière exponentielle.
Ce qui rend ce moment différent, ce n'est pas un seul facteur, mais plutôt la collision de trois :
Le désespoir économique abaisse le seuil moral de la fraude.
La technologie fournit les outils pour exploiter ce désespoir à grande échelle et avec sophistication.
Les réseaux organisés transforment la volonté individuelle en exploitation systémique.
Comprendre cette convergence, et non seulement les données qui en saisissent les symptômes, est la base d'une réponse efficace.
Où se concentre la fraude et pourquoi c’est stratégiquement important
La prédominance de l'assurance auto dans le paysage de la fraude n'est pas fortuite, mais bien structurelle. L'assurance automobile est la ligne d'affaires la plus transactionnelle des assureurs, caractérisée par un volume élevé de polices, des réclamations récurrentes et un processus qui repose largement sur des estimations de tiers et des preuves matérielles relativement faciles à manipuler. Les blessures des tissus mous sont difficiles à réfuter, les devis de réparation sont complexes à vérifier de manière indépendante et la rapidité du traitement des réclamations automobiles exerce une pression systémique pour un traitement accéléré, souvent au détriment d'un examen approfondi.
L'assurance des biens et l’assurance générale représentaient 16 % des contestations de fraude, comparativement à seulement 11 % pour l'assurance commerciale. Cette forte concentration dans l'automobile ne reflète pas simplement l'endroit où la fraude se produit ; elle indique où les investissements initiaux dans la technologie de détection généreront le rendement le plus clair, le plus rapide et le plus sûr.
L'implication stratégique plus profonde réside dans le fait que la ligne la plus exposée à la fraude est aussi celle qui subit la plus forte pression opérationnelle pour agir vite. En raison de la tension structurelle entre la rapidité et le contrôle, les assureurs sans système de triage alimenté par l'IA sont effectivement contraints de choisir l’un des deux résultats. La plupart privilégient la rapidité pour éviter les retards, les plaintes des clients et l'attention des autorités réglementaires. Ce choix crée précisément la faille que les fraudeurs expérimentés ont appris à exploiter, et c'est précisément le genre de compromis que la technologie est aujourd’hui appelée à résoudre. Pour les organisations qui élaborent encore à l’ interne les arguments en faveur de l'adoption de l'IA, la ligne d’affaires automobile est le domaine où la preuve de concept s'impose d’elle-même.
71%
16%
11%
2%
Assurance auto
Assurance des biens / assurance générale
Assurance commercialle
Autres
L'anatomie de la fraude : quels stratagèmes dominent réellement
La fraude opportuniste, définie comme la falsification ou l'exagération d'une réclamation par ailleurs légitime, demeure le scénario le plus fréquent 44 %. C'est la forme de fraude la plus répandue. Elle ne requiert ni réseau ni compétence technique et se justifie aisément pour les personnes en difficulté financière. Le calcul est simple : l’assuré paye des primes depuis des années, l'assureur est une institution impersonnelle et la fraude, même minime, ne semble faire aucune victime. Ce n'est évidemment pas le cas, mais le fraudeur ne le présente pas ainsi.
Les fausses déclarations de blessures représentent 29 %, un chiffre particulièrement préoccupant. Les blessures des tissus mous demeurent parmi les plus difficiles à réfuter sans preuves diagnostiques objectives ou reconnaissance de motifs assistée par lIA dans l’historique des réclamations. Un professionnel qui repère une réclamation suspecte ne dispose d’aucun élément concret sur lequel s’appuyer si l'infrastructure de données sous-jacente confirme pas son intuition.
Le crime organisé représente 13 % des fraudes, tandis que l'évasion des taux s’élève à 9 %. Le fait que le crime organisé soit moins répandu que la fraude opportuniste ne doit pas être perçu comme un signe rassurant. La fraude organisée est beaucoup plus coûteuse par incident, ce qui explique simplement sa moindre fréquence. Parmi les exemples concrets fournis par des professionnels de l’industrie, on peut citer une série de 14 accidents de vélo mis en scène par un seul individu, une concession automobile générant systématiquement de faux numéros d’identification de véhicule (NIV) et des cas de fraude transfrontalière où l'assureur n'a aucune moyen d'enquêter. Il ne s’agit pas de cas isolée. Ils illustrent le visage créatif, coordonné et de plus en plus international de la fraude organisée moderne.
44%
29%
13%
9%
Fraude opportuniste (exagération)
Fausses réclamations pour blessures
Crime organisé
Évasion de taux
Les forces motrices des deux prochaines années
La pression économique est en tête des facteurs (67 %), ce qui reflète directement la réalité du terrain. Si la hausse du coût de la vie ne transforme pas les gens en fraudeurs du jour au lendemain, elle modifie considérablement leurs comportements. Elle abaisse le seuil moral, facilite la justification et élargit le nombre de personnes prêtes à franchir une limite qu'elles n'auraient pas franchie dans des circonstances plus favorables.
Les progrès technologiques en matière de fraude arrivent en deuxième position (60 %), tandis que les réseaux de fraude organisée en représentent 58 %. Ce classement est important, car il indique que les professionnels ne perçoivent pas la menace principale comme étant systémique ou environnementale, mais plutôt comportementale et technologique. Les changements réglementaires (18 %) et les catastrophes climatiques (16 %) ont tous deux obtenu des scores nettement inférieurs, confirmant que la course aux armements se joue entre les individus et les outils, et non entre les assureurs et les forces macroéconomiques hors de leur contrôle.
L'idée principale est que ces trois forces ne sont pas indépendantes. La précarité économique engendre la motivation, la technologie crée les capacités et les réseaux organisés fournissent l'infrastructure nécessaire pour amplifier les deux. Ensemble, elles produisent un environnement de menace à la fois plus vaste et plus puissant que ce que n'importe quel facteur à lui seul. Toute stratégie qui s’attaque à l'un de ces facteurs sans tenir compte des autres sera insuffisante.
67%
60%
58%
18%
16%
Pressions économiques / coût de la vie
Avancées dans la technologie de la fraude
Réseaux de fraude organisés
Évolutions réglementaires
Événements météorologiques
catastrophiques
Un paysage en bifurcation : deux menaces nécessitant deux stratégies
Cinquante-huit pour cent des répondants indiquent que les fraudes ont augmenté en volume ou en complexité, tandis que 39 % ne constatent aucun changement notable et 11 % signalent une diminution. Cette divergence n'est pas contradictoire ; elle constitue plutôt un indicateur significatif sur la nature de la menace.
Le paysage de la fraude se bifurque. À la fine pointe de la technologie, une fraude plus sophistiquée émerge, s’appuyant sur l'IA, les identités synthétiques et les réseaux organisés et coordonnés. En dessous, la majeure partie de la fraude quotidienne reste opportuniste, peu technologique et axée sur le volume.
Ces deux niveaux nécessitent des réponses fondamentalement différentes :
Fraude opportuniste à grande échelle : exige une efficacité opérationnelle et une détection automatisée et évolutive.
Fraude organisée sophistiquée : exige une analyse approfondie, le partage de renseignements entre assureurs et des capacités d'IA avancées capables de détecter de nouveaux schémas inédits et non seulement de signaler des schémas connus.
Le risque pour les assureurs réside dans l’élaboration d'une stratégie qui ne tient compte que d’un seul aspect de ce spectre, comme le déploiement de l'IA pour lutter contre la fraude sophistiquée tout en négligeant l’amélioration des processus pour la fraude opportuniste, ou encore l’investissement dans les enquêtes manuelles sans anticiper la vague émergente de fraudes utilisant l'IA. Combler l'écart entre les pratiques actuelles de l'industrie et l’évolution de la menace est plus que jamais crucial.
Point clé
La fraude ne se contente pas de croître ; elle se divise en deux. À la fine pointe du progès, les schémas organisés et propulsés par l'IA gagnent en sophistication. En deçà, la fraude opportuniste se développe sous l’effet des pressions économiques. Aucune stratégie unique permet de gérer simultanément ces deux aspects. Les organisations les mieux placées pour l'avenir sont celles qui anticipent et optimisent simultanément leurs efforts pour faire face à la fraude en volume et en sophistication, plutôt que d'attendre qu'une menace prenne le dessus de l'autre.
À venir dans le rapport
Le rapport se poursuit avec trois autres chapitres explorant l'adoption des technologies, les menaces émergentes liées à l'IA et les prochaines étapes du secteur.
