Lições absorvidas através da comparaçío de dois anos de dados de sinistros de seguros da FRISS

A melhor vantagem de uma empresa global é conversar com clientes sediados em paí­ses diversos sobre seus desafios operacionais e suas melhores práticas e, por conseguinte, possuir a capacidade de comparar seus números. Vejamos algumas lições aprendidas ao comparar dois anos de dados efetivos da FRISS. A maioria dos grandes eventos da vida sío bastante previsí­veis e acontecem como parte regular da vida de alguém: casamento, nascimento dos filhos, divórcio e compra da casa própria.

A maioria deles soa bem, mas do ponto de vista do seguro eles podem ser vistos como estressores financeiros. Obviamente, nos últimos anos, muito estresse nos atingiu. Entío, ao olhar para os dados, o que acontece quando o mundo inteiro é jogado na incerteza? Que efeito tem sobre a fraude? Deixe-me guiá-lo através de nossos dados e avaliaçío de algumas respostas. Tendo-me colocado no lugar do ajustador, no final também lhe forneço algumas medidas que tomaria.

Mudanças em casos de fraude

À medida que o mundo estava fechando devido í  pandemia, a FRISS viu uma queda no número de sinistros processadas globalmente, e por conseguinte, também os casos de fraude. Se você pensar naqueles primeiros meses do shutdown, havia muita incerteza. Dúvida de como os governos reagiriam – como eles apoiariam as pessoas quando a indústria parasse. Durante essa incerteza, esperávamos um grande aumento de fraudes. Em vez disso, o que vimos foi um bloqueio virtual no volume de sinistros. O que significa que vimos uma grande queda no iní­cio, depois tendências planas até cerca de 6 meses após o lançamento da vacina para COVID e o mundo começando a se abrir novamente. O interessante é que desde que o mundo começou a se abrir, o volume de sinistros aumentou, mas os casos de fraude caí­ram. Eles caí­ram para ní­veis abaixo dos ní­veis pré-COVID e durante os ní­veis de COVID. Por quê? Pode haver uma dúzia de razões e talvez nunca saibamos, mas duas razões vêm í  mente – ou a mudança nas operações de Sinistros/Investigações fez com que algumas fraudes escapassem, ou os fraudadores estavam focados em outro lugar.

Mudanças geradas pela COVID nas operações e o seu efeito nas investigações

Todos nos lembramos de algumas das mudanças que ocorreram nas operações quando a COVID chegou. A pesquisa da KPMG mostra que 85% dos CEOs de seguros acreditam que a COVID-19 acelerou a digitalizaçío de suas operações e a criaçío de modelos operacionais de última geraçío.

Uma das mais notáveis foi a virtualizaçío das unidades de investigações. Isso nío aconteceu em todas as seguradoras, mas parece ter sido ser bastante difundido. Alguns podem argumentar que essa mudança significa que casos fraudulentos foram perdidos – ou que as investigações nío foram tío eficazes quanto poderiam ter sido. Isso faz sentido quando pensamos em estar frente a frente com alguém exercendo pressío extra naquele que, porventura, tenha apresentado falso sinistro. No entanto, compensações existiam – essas seguradoras estavam economizando dinheiro em despesas de viagem – e, teoricamente, os investigadores seriam capazes de lidar com mais casos virtualmente, do que pessoalmente.

Podemos apenas adivinhar as conversas que os lí­deres estavam tendo sobre esse novo modelo. Eles pareciam estar tendo o mesmo impacto de mitigaçío de fraudes sem ocorrência de viagens. Desde que o mundo começou a se abrir, algo mudou. Como indicam as estatí­sticas globais, o volume de sinistros continuou a aumentar, enquanto o volume de fraudes caiu. Indaga-se, portanto, se de fato houve menos fraude na indústria ou se a fraude escapou através das lacunas existentes. As estatí­sticas só nos mostram o que pegamos.

Fraude no Seguro de Saúde

Lembro-me de meu ex-colega de trabalho me contando sobre uma catástrofe de incêndio florestal que ele estava trabalhando e como ele pegou um homem em um ví­deo de drone incendiando sua casa. Gostaria de dizer que se trata de um caso isolado, mas todos sabemos que quando ocorrem catástrofes a fraude dispara. De acordo com a Universidade de Portsmouth, deverí­amos ter experimentado um pico de fraude durante a pandemia. Entío por que nío fizemos? Bem, o mesmo artigo continua afirmando um aumento de 400% na COVID e fraudes relacionadas í  cibernética. Isso faz todo o sentido. Uma parte importante do triângulo da fraude é a oportunidade – os fraudadores sempre irío para onde a oportunidade é maior e onde há menos risco. Nesse caso, isso se deu também no novo mercado de testes COVID, onde o dinheiro corria livremente com muitas poucas verificações de autenticidade. Talvez nossos suspeitos usuais estivessem ocupados em outro lugar.

E agora?

Na realidade, tanto as mudanças operacionais quanto os fatores relacionados í  COVID desempenharam algum papel na recente arena de fraude de seguros gerais. Existem muitos outros fatores que também estío desempenhando um determinado papel. Independentemente disso, a pergunta é: E agora? Os seguros gerais está sendo novamente um grande alvo para fraudadores oportunistas, entío agora é um bom momento para avaliarmos algumas coisas:

• Revise suas taxas de referência, fraude e suspeita de fraude nas unidades de investigações e veja se houve mudanças drásticas

• Revise suas operações pré/pós COVID e veja se você precisa ajustar algo

• Forneça aos seus ajustadores ferramentas e/ou treinamento para obter referências de alta qualidade que levem a investigações melhores e mais eficientes

Todos esses pontos de partida podem gerar mudanças impactantes em sua organizaçío. Fico feliz em conversar com você sobre como implementar as etapas devidas – porque é isso que eu amo fazer. E sejamos honestos, seus clientes confiáveis merecem isso.