La gran ventaja de trabajar en una empresa global es poder hablar con los clientes de varios países sobre sus desafíos operativos y mejores prácticas, y la capacidad de comparar sus cifras. Veamos algunas lecciones aprendidas al comparar dos años de datos reales de FRISS.
La mayoría de los acontecimientos importantes de la vida son bastante predecibles y ocurren como parte de la vida de cualquier persona: matrimonio, hijos, divorcio, compra de una casa. La mayoría suena bien, pero desde la perspectiva de los seguros podrían ser vistos como factores de estrés financiero. Obviamente, en los últimos años, hubo muchos acontecimientos de gran estrés. Entonces, al analizar los datos, ¿qué ocurre cuando el mundo entero se ve sumido en la incertidumbre? ¿Qué efecto tiene en el fraude? Déjeme guiarlo a través de nuestros datos y examinar algunas respuestas. Con mi experiencia como ajustador, al final también le mencionaré algunas acciones que tomaría.
Cambios en los casos de fraude
A medida que el mundo se cerraba debido a la pandemia, FRISS vio una caída en el número de siniestros procesados en todo el mundo al tiempo que los casos de fraude bajaban. Si piensa en esos primeros meses del cierre, había mucha incertidumbre. Se planteó la cuestión de cómo reaccionarían los gobiernos, cómo apoyarían a las personas a medida que la industria se detuviera. Durante esa incertidumbre, era de esperarse un gran aumento del fraude. Puede haber una docena de razones y es posible que nunca lo sepamos, pero se nos ocurren dos razones: o el cambio en las operaciones de siniestros/Unidad Especial de Investigaciones (SIU, por sus siglas en inglés) hizo que algunos fraudes pasaran desapercibidos, o los estafadores se centraron en otra cosa.
Cambios producidos por la COVID en las operaciones y el efecto en las investigaciones
Todos recordamos algunos de los cambios que se produjeron en las operaciones cuando llegó la COVID. La investigación de KPMG muestra que el 85 % de los CEO de seguros creen que la COVID-19 ha acelerado la digitalización de sus operaciones y la creación de modelos operativos de próxima generación.
Uno de los cambios más notables fueron las SIU que se hicieron virtuales. Esto no sucedía con todas las aseguradoras; sin embargo, parecía estar bastante extendido. Algunos podrían argumentar que este cambio significó que se pasaron por alto los casos fraudulentos, o que las investigaciones no fueron tan efectivas como podrían haber sido. Esto tiene sentido cuando pensamos en estar frente a alguien y en la presión adicional que esto ejercería sobre un denunciante que puede haber tergiversado su siniestro. Sin embargo, hubo compensaciones (estas aseguradoras ahorraban dinero en gastos de viaje) y, en teoría, los investigadores podían manejar más casos virtuales que en persona.
Solo podemos adivinar las conversaciones que los líderes estaban teniendo sobre este nuevo modelo. Parecían tener el mismo impacto en la mitigación del fraude sin los gastos de viaje. Desde que el mundo comenzó a abrirse, algo ha cambiado. Como indican las estadísticas globales, el volumen de siniestros ha seguido aumentando, mientras que el volumen de fraude ha disminuido. Entonces, la pregunta es si hay menos fraude en la industria o si el fraude pasa desapercibido. Las estadísticas solo nos muestran lo que detectamos.
Fraude en los seguros de salud
Recuerdo a mi antiguo colega cuando me contaba sobre una catástrofe en un incendio forestal en la que estaba trabajando y cómo captó a un hombre en el video de un dron incendiando su casa. Me gustaría decir que se trata de un incidente aislado, pero todos sabemos que cuando ocurren catástrofes, el fraude se dispara. Según la Universidad de Portsmouth, deberíamos haber experimentado un aumento en el fraude durante la COVID. Entonces, ¿por qué no lo hicimos? Bueno, el mismo artículo sostiene que hubo un aumento del 400% de casos relacionados con la COVID y el fraude cibernético. Tiene mucho sentido. Una parte importante del triángulo del fraude es la oportunidad: los estafadores siempre irán donde la oportunidad sea mayor y el riesgo sea menor. En este caso, se produjo en el nuevo mercado de pruebas de testeo de la COVID, donde el dinero corría libremente con muy pocos controles de autenticidad. Quizás nuestros sospechosos habituales estaban ocupados en otra parte.
¿Y ahora qué?
En realidad, tanto los cambios operativos como los factores relacionados con la COVID jugaron un papel en el reciente ámbito del fraude de seguros generales. Hay muchos otros factores en juego. En cualquier caso, la pregunta es: ¿Y ahora qué? Los seguros generales vuelven a ser el gran objetivo para los estafadores oportunistas, por lo que ahora es un buen momento para evaluar algunos factores:
- Revise sus tasas de casos referidos a la SIU, de fraude y de sospecha de fraude, y vea si se han producido cambios drásticos
- Revise sus operaciones previas y posteriores a la COVID y vea si necesita ajustar
- Proporcione a sus ajustadores herramientas y/o capacitación para realizar derivaciones de mayor calidad que conduzcan a investigaciones de la SIU mejores y más eficientes
Todos estos son puntos de partida hacia cambios que generan impacto dentro de su organización. Me encantaría hablar con usted sobre cómo implementar estos pasos, porque eso es lo que me gusta hacer. Y seamos sinceros, sus clientes de confianza se lo merecen.
