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Jul 14, 2022
Andrew Enoch
Le meilleur avantage de travailler dans une entreprise internationale est de pouvoir discuter avec des clients de différents pays de leurs défis opérationnels et de leurs meilleures pratiques, et de pouvoir comparer leurs données. Examinons quelques leçons retenues de la comparaison de deux années de données FRISS réelles. La plupart des événements importants de la vie sont assez prévisibles et font partie intégrante de la vie d'une personne : mariage, naissance d'un enfant, divorce, achat d'une maison. La plupart semblent agréables, mais du point de vue de l'assurance, ils peuvent être considérés comme étant des facteurs de stress financier. Il est évident qu'au cours des dernières années, nous avons subi beaucoup de stress. Donc, en examinant les données, que se passe-t-il lorsque le monde entier est plongé dans l'incertitude? Quel effet ont-elles sur la fraude? Laissez-moi vous guider à travers nos données et rechercher quelques réponses. Ayant déjà été expert en réclamations, je vous proposerai également à la fin quelques mesures que je prendrais.
Les changements dans les cas de fraude
Lorsque le monde s'est arrêté en raison de la pandémie, FRISS a constaté une baisse du nombre de réclamations traitées au niveau mondial et, par la même occasion, les cas de fraude ont diminué. Si vous repensez aux premiers mois de la paralysie, il y avait beaucoup d'incertitude. On se demandait comment les gouvernements allaient réagir, comment ils allaient soutenir les gens alors que l'industrie s’arrêtait. Pendant cette période d'incertitude, on aurait pu s'attendre à un pic de fraude. Nous avons plutôt constaté que le volume des réclamations était pratiquement identique. En d'autres termes, nous avons observé une forte baisse au début, puis des tendances stagnantes jusqu'à environ six mois après la mise sur le marché du vaccin contre la COVID, lorsque le monde a commencé à s'ouvrir à nouveau. Ce qui est intéressant, c'est que depuis que le monde s'est remis à fonctionner, le volume des réclamations a augmenté, mais les cas de fraude ont chuté. Ils sont tombés à des niveaux inférieurs à ceux d'avant la COVID et pendant la COVID. Pourquoi? Il pourrait y avoir une douzaine de raisons et nous ne le saurons peut-être jamais, mais deux raisons me viennent à l'esprit : soit le changement dans les opérations de réclamations/UES a permis à certaines fraudes de passer entre les mailles du filet, soit les fraudeurs se sont concentrés ailleurs.
Les modifications apportées aux opérations par la COVID et l'effet sur les enquêtes
Nous nous souvenons tous de certains des changements survenus dans les opérations lors de l'arrivée de la COVID. Une étude de KPMG démontre que 85 % des PDG du secteur de l'assurance estiment que la COVID-19 a accéléré la numérisation de leurs opérations et la création de modèles opérationnels de nouvelle génération.
L'un des changements les plus notables a été la virtualisation des unités d'enquêtes spéciales. Ce changement ne s'est pas produit chez tous les assureurs, mais il semble être assez répandu. Certains diront que ce changement a permis de passer à côté de cas de fraude, ou que les enquêtes n'ont pas été aussi efficaces qu'elles auraient pu l'être. C’est logique si l'on pense au fait d'être face à face avec quelqu'un et à la pression supplémentaire mise sur un demandeur qui pourrait avoir fait de fausses déclarations. Cependant, il y avait des compromis à faire - ces assureurs économisaient de l'argent sur les frais de déplacement - et en théorie, les enquêteurs pouvaient traiter plus de cas lorsqu'ils étaient virtuels qu'en personne.
Nous ne pouvons que deviner les conversations que les dirigeants avaient à propos de ce nouveau modèle. Ils semblaient avoir le même impact sur la réduction de la fraude sans les déplacements. Depuis que le monde s'est ouvert, quelque chose a changé. Comme l'indiquent les statistiques mondiales, le volume des réclamations a continué d'augmenter alors que le volume des fraudes a diminué. La question est donc de savoir s'il y a moins de fraudes au sein de l’industrie ou si des fraudes passent à travers les mailles du filet. Les statistiques ne nous montrent que ce que nous attrapons.
La fraude à l’assurance maladie
Je me souviens d'un ancien collègue qui m'a parlé d'un incendie de forêt sur lequel il travaillait et qui a filmé un homme sur une vidéo drone en train de mettre le feu à sa maison. J'aimerais dire qu'il s'agit d'un incident isolé, mais nous savons tous que lorsque des catastrophes se produisent, la fraude monte en flèche. Selon l’Université de Portsmouth Portsmouth, nous aurions dû connaître un pic de fraude pendant la COVID. Alors pourquoi ne l'avons-nous pas eu? Eh bien, le même article fait état d'une augmentation de 400 % de la fraude liée à la COVID et à la cybercriminalité. C'est tout à fait logique. Une partie importante du triangle de la fraude est l'opportunité - les fraudeurs iront toujours là où l'opportunité est la plus grande avec le moins de risque. Dans le cas présent, il s'agissait du nouveau marché des tests de la COVID, où l'argent circulait librement avec très peu de contrôles d'authenticité. Nos suspects habituels étaient peut-être occupés ailleurs.
Et maintenant?
En réalité, tant les changements opérationnels que les facteurs liés à la COVID ont joué un rôle dans la récente arène de la fraude en assurance IARD. Il existe de nombreux autres facteurs qui jouent un rôle. Quoi qu'il en soit, la question est : que faire maintenant? L'assurance IARD est à nouveau une cible importante pour les fraudeurs opportunistes, c'est donc le moment d'évaluer certaines choses :
Examinez les taux de renvoi, de fraude et de fraude présumée de votre UES et voyez s'il y a eu des changements radicaux.
Examinez vos opérations avant/après la COVID et voyez si vous devez vous adapter.
Fournissez à vos experts des outils et/ou une formation pour qu'ils puissent faire des recommandations de meilleure qualité qui mènent à des enquêtes plus efficaces de l'UES.
Ce sont tous des points de départ vers des changements significatifs pour votre organisation. Je suis heureux de discuter avec vous de la façon de mettre en œuvre ces étapes, parce que c'est ce que j'aime faire. Et soyons honnêtes, vos clients dignes de confiance le méritent.