Dertig verzekeringsmaatschappijen proberen op dit moment uit te zoeken hoe 15 chiropractors in Zuid-Californië erin zijn geslaagd hen voor honderdduizenden dollars op te lichten. De fraude bestond uit het aannemen van steekpenningen en het indienen van facturen voor valse auto-ongelukken met letsel.
Na het lezen van de aanklacht van de openbare aanklager in Los Angeles was ik verbaasd dat er op de lijst met slachtoffers zo veel namen van grote verzekeringsmaatschappijen voorkwamen. Wat kunnen we hiervan leren? Het maakt blijkbaar niet uit groot je bent als verzekeringsmaatschappij. Georganiseerde oplichters hebben als voornaamste doel om geld te stelen van jouw organisatie en hoe… dat zoeken ze wel uit.
Eén manier om georganiseerde zorgfraude effectief te detecteren, is door moderne fraudetechnologie te integreren in je claim procedures. Traditionele methoden kunnen het aantal fraudegevallen eenvoudigweg niet bijhouden.
De FRISS Networkviewer legt onderlinge verbanden bloot tussen claims, mensen, activa en nog veel meer.Vier manieren waarop fraudedetectie deze fraudeurs had kunnen stoppen:
- Detecteren van afwijkende trends: Hiermee kunnen uitschieters in een referentiegroep automatisch worden vastgesteld. Om terug te komen op de frauderende zorgverleners in Zuid-Californië: als de verzekeringsmaatschappijen afwijkingsdetectie hadden toegepast, dan waren deze 15 chiropractors naar voren gekomen als uitschieters binnen de grotere groep van chiropractors die wel correct te werk gingen.
- Artificiële intelligentie/zelflerende systemen: Het kostte drie jaar onderzoek op basis van historische gegevens om deze enorme fraude op het spoor te komen. Ter vergelijking: met moderne, zelflerende AI-detectiesystemen was deze fraude vele malen sneller aan het licht gekomen.
- Netwerkanalyse: Hoewel één opzichzelfstaande fraudezaak nog legitiem kan lijken, kan een reeks met elkaar verbonden fraudegevallen via netwerkanalyse eenvoudig worden aangetoond. In dit geval zou elk auto-ongeluk visueel worden gekoppeld aan de grotere, meer georganiseerde fraude.
- Interne en externe gegevensbronnen: Door interne en externe gegevensbronnen – zoals een sanctielijst met zorgverleners die maatregelen of bevelen opgelegd hebben gekregen, zoals NICB ForeWARNSM, MedAWARE® , interne watchlists en de eerdere claimgeschiedenis – met elkaar te vergelijken, kunnen mogelijke fraudeurs worden geïdentificeerd.
Daarbij staat niet alleen de winst van de verzekeringsmaatschappij op het spel. In dit geval ging er voor zes miljoen dollar aan steekpenningen om in de georganiseerde misdaadbende. Het mag duidelijk zijn dat de rekening van georganiseerde verzekeringsfraude terecht komt bij de legitieme klanten van zorgverleningsinstanties en verzekeringsmaatschappijen. Wij hebben allemaal de plicht om te helpen dit plaatje eerlijker te maken.
Hoewel het geen garantie biedt dat alle valsspelers in alle gevallen worden gepakt, kan het gebruik van de juiste technologie zeker een bijdrage leveren aan het detecteren, voorkomen en afschrikken van individuele fraudeurs en de georganiseerde misdaad.
Over de auteur
Jim Murphy heeft een gespecialiseerd masterdiploma in Economic Crime Management en heeft ruim 30 jaar ervaring in de verzekeringswereld. Na werkzaam te zijn geweest als politieagent in de Amerikaanse staat New England en jaren leiding te hebben gegeven aan een analyseteam van de Special Investigations Unit, is hij nu Vice President of Products bij FRISS en helpt hij verzekeraars de strijd aan te gaan tegen fraude en de verzekeringswereld eerlijker te maken.
