Gerwin Marskamp cuenta con años de experiencia trabajando como investigador de fraudes y coordinador de fraudes en Achmea. Desde 2016, es el Responsable de la Unidad Especial de Investigación (UEI) / Grupo de Fraude en FRISS. Su campo de actuación está viviendo una transición muy necesaria. La digitalización continua, en combinación con la influencia cada vez mayor del investigador, juega un papel importante en este proceso.
Digitalización de Fraudes
La digitalización del mundo de los seguros ha llegado para quedarse. Los seres humanos están desapareciendo de muchos procesos y, junto con ellos, desaparece también la comprobación personal de sus potenciales usos indebidos. Los defraudadores ansían utilizar el “espacio anónimo” que esto genera. Ya no se trata de un justificante modificado en secreto o de un defraudador oportunista. En la era digital es más fácil cometer fraudes, porque no se tienen en cuenta las fronteras nacionales y, por lo tanto, resulta muy atractiva para la delincuencia organizada.
Este cambio requiere un planteamiento totalmente distinto: la prevención del fraude mediante equipos de expertos que utilizan todas las opciones que les ofrece (legalmente) la digitalización. Como resultado, se necesita un rol diferente diferente , o una mentalidad, sustancialmente distinta para los investigadores y los coordinadores del fraude. Hay que enfrentarse digitalmente a quienes cometen fraudes digitalmente.
Raramente se trata de un caso aislado
La investigación de casos concretos de fraude, a petición del departamento de Siniestros, seguirá constituyendo, por el momento, la mayor parte de nuestro trabajo. Pero, ¿Cuán únicos son estos casos? ¿Ha terminado el trabajo una vez cerrado un caso? En mi opinión, no. Es posible que un caso específico sea una buena razón para analizar los datos de casos similares. Si un defraudador utiliza un método concreto, es indudable que otros harán lo mismo. Por ejemplo, si después del fallecimiento de un asegurado, una familia ha continuado recibiendo las prestaciones en el extranjero, resulta muy sencillo comprobar la situación de otras personas mayores aseguradas en países similares.
Hay que plantear preguntas como esta y examinarlas sistemáticamente. El análisis basado en indicadores específicos también resulta eficaz. Pongamos por ejemplo el tiempo que transcurre entre la contratación de un seguro y la presentación del primer siniestro, o el número de casos de daños de vehículos que se dan cerca de medianoche, cuando es probable que haya pocos testigos y se haya consumido alcohol. Muchos de los casos son previsibles. La información está disponible, ¡asegúrese de utilizarla!
Más fuertes juntos
El seguimiento y la prevención del fraude organizado requieren colaboración. Por ejemplo, este tipo de defraudadores suelen tener como objetivo a más de una compañía de seguros. De este modo, el interés del público en la prevención del fraude va más allá de los intereses de las organizaciones individuales. Por consiguiente, a todos nos interesa que se derriben esas barreras.
Esto también podría conducir a la “conversión” de los escenarios de fraude investigados en pólizas de seguros y formularios de reclamación. De esta manera, las lagunas en las normas disminuyen y se reduce la tentación.
La digitalización: una inquietud y una bendición
Las aseguradoras hacen grandes inversiones en la automatización, lo que conlleva la gran ventaja de necesitar menos personas, y menos caras, para contratar seguros, y los precios pueden seguir siendo competitivos. El principal inconveniente es la falta de comprobaciones humanas, el “espacio anónimo aprovechado por los defraudadores.
Si no se necesita identificación para contratar un seguro, ¿cómo se puede saber con quién se está tratando? La consecuencia podría ser que una sociedad limitada inactiva contrate un seguro de protección de ingresos proporcionando los mínimos datos necesarios: el número de empleados y la suma total de los salarios. Después, en muy poco tiempo, empiezan a aparecer, una tras otra, reclamaciones por enfermedad de los empleados. Cuando la aseguradora empieza a sospechar, la sociedad limitada ya ha quebrado y han desaparecido grandes cantidades de dinero. Este es un tipo de delito organizado que va en aumento.
Las personas físicas también abusan de la falta de identificación. Hay muchos casos en los que una persona ha contratado seguros con distintas compañías bajo decenas de nombres falsos, para presentar la misma reclamación fraudulenta de viaje.
Este tipo de delito se debe combatir con medios similares, aprovechando al máximo todas las opciones digitales disponibles. Quisiera invitar a las aseguradoras a explorar los límites de la legislación (en materia de privacidad), unos límites que varían según el país. En mi opinión, sigue habiendo mucho margen de maniobra: ¿ corresponden los mensajes publicados por los asegurados en las redes sociales con la información que nos han proporcionado? ¿El asegurado tiene pólizas de seguro similares en otra compañía? ¿Se ha contratado un gran número de seguros en la misma dirección, en el mismo código postal o (muy interesante) en la misma dirección IP? Por el momento, no estamos actuando adecuadamente en este último caso.
En mi opinión, los equipos de expertos podrían empezar con esta cuestión. Equipos formados por varios especialistas con preparación en Informática y análisis de datos, como también expertos veteranos en el campo de las entrevistas y el contacto humano. Investigadores que mantengan actualizados sus conocimientos y se puedan ajustar al mundo en evolución de los seguros. Expertos que crean conjuntamente bases de conocimiento y continúen haciendo el seguimiento del aumento constante de datos internacionales.
Medidas humanas
Hay un nuevo rol para los investigadores y coordinadores del fraude. Antes eran muy versátiles y tenían muchos conocimientos y una gran experiencia. En la actualidad, hay cada vez más especialistas que trabajan conjuntamente en proyectos de equipo. Lo que tienen en común es su facilidad para descubrir las señales que pueden indicar fraude.
Una búsqueda a gran escala de picos poco habituales en los datos resulta muy simple, pero el filtrado de las peculiaridades que resultan difíciles de explicar, estadística y lógicamente, resulta más difícil. Esto requiere un contexto, conocimiento sobre técnicas de manipulación digital (p. ej. en las imágenes), sentido común y, ocasionalmente, un enfrentamiento con el sospechoso.
Aspiraciones y realidad
Cada año, los costos por fraude para las aseguradoras en Holanda ascienden a unos 900 millones de euros, de los cuales solo una pequeña parte se llega a comprobar como tal (entre 30 y 40 millones de euros). En otros países, la situación no es muy distinta.
Con estas cifras, no hace falta mucho para que la inversión en la investigación del fraude valga la pena. Inversión en formación, bases de datos, análisis de datos y, en particular, nuevos expertos. La colaboración se convertirá en un factor esencial. Han terminado los días del investigador independiente. Ha llegado el momento de los expertos que trabajan juntos en investigaciones de fraudes, basándose en la experiencia y el sentido común. No hace falta que Poirot se jubile, pero sí tendrá que colaborar estrechamente con los expertos de CSI.
